Με μια ματιά

Τι σημαίνει «Προϋπάρχουσα πάθηση» στην ασφάλιση;

Προϋπάρχουσα πάθηση είναι κάθε πρόβλημα υγείας που υπήρχε πριν ξεκινήσει το συμβόλαιο, και που η εταιρεία συνήθως δεν πληρώνει. Δεν είναι μόνο οι βαριές αρρώστιες: είναι και η πίεση, το ζάχαρο, η κήλη που αναβάλλετε, ακόμη και ένα σύμπτωμα που δεν έχει ακόμη όνομα.

Όταν κάνετε αίτηση για ασφάλεια υγείας, η εταιρεία σάς ρωτάει τι έχετε περάσει. Ό,τι υπάρχει ήδη εκείνη τη στιγμή, διαγνωσμένο ή απλώς γνωστό σε εσάς, είναι πρόβλημα που προϋπάρχει (προϋπάρχουσα πάθηση). Η ασφάλιση καλύπτει το αβέβαιο, όχι το βέβαιο. Γι αυτό η εταιρεία θα σας καλύψει για ό,τι μπορεί να συμβεί από αύριο, και όχι για ό,τι έχει ήδη συμβεί.

Τι είναι, με απλά λόγια

Δεν μιλάμε μόνο για βαριές αρρώστιες. Προϋπάρχουσα πάθηση είναι ο υπερθυρεοειδισμός για τον οποίο παίρνετε χάπι, η κήλη που σας βρήκαν πέρσι και αναβάλλετε, η πέτρα στη χολή που φαίνεται στον υπέρηχο, το γόνατο που έχει χειρουργηθεί, η πίεση, το ζάχαρο, η κατάθλιψη για την οποία παίρνετε αγωγή. Είναι επίσης το σύμπτωμα που δεν έχει ακόμη όνομα: ο πόνος για τον οποίο πήγατε δύο φορές στον γιατρό, ακόμη και αν κανείς δεν σας είπε τι είναι.

Οι εταιρείες το διατυπώνουν με τρεις τρόπους, και αξίζει να τους ξεχωρίσετε. Ο πρώτος: ό,τι σας έχει διαγνωστεί ή θεραπευτεί πριν την έναρξη. Ο δεύτερος, πιο αυστηρός: ό,τι υπήρχε ιατρικά πριν την έναρξη, ακόμη και αν εσείς δεν το ξέρατε. Ο τρίτος, πιο επιεικής: ό,τι σας ήταν γνωστό και δεν το δηλώσατε. Η διαφορά φαίνεται στα ψιλά γράμματα και μετράει πολύ όταν εμφανιστεί μια πάθηση που έτρεχε σιωπηλά μέσα σας από πριν.

Το αποτέλεσμα της δήλωσής σας παίρνει μία από τέσσερις μορφές. Η εταιρεία σάς δέχεται κανονικά. Ή σας δέχεται με έξτρα ασφάλιστρο πάνω από την κανονική τιμή. Ή σας δέχεται με γραπτή εξαίρεση: καλύπτεστε για όλα εκτός από τον θυρεοειδή, ας πούμε, ή εκτός από τη μέση σας. Ή σας απορρίπτει. Η τρίτη λύση μπορεί να είναι η καλύτερη που θα πάρετε, γιατί σας καλύπτει για όλα τα άλλα.

Πού τη συναντάτε

Στη δήλωση υγείας, το ερωτηματολόγιο που συμπληρώνετε με τον ασφαλιστή πριν υπογράψετε. Έχει ερωτήσεις για νοσηλείες της τελευταίας πενταετίας, φάρμακα, χειρουργεία, ύψος και βάρος, κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό. Μετά από κάποιο ύψος κεφαλαίου ή ηλικίας, η εταιρεία ζητάει και ιατρικές εξετάσεις με δικά της έξοδα.

Τη συναντάτε ξανά, και είναι η δυσάρεστη φορά, όταν κάνετε την πρώτη σας αποζημίωση. Ο ελεγκτής γιατρός της εταιρείας ζητάει το ιστορικό σας από το νοσοκομείο και κοιτάζει αν το πρόβλημα υπήρχε πριν. Αν βρει παραπομπή σε παλιό ιατρικό σημείωμα ή σε συνταγή φαρμάκου, η αποζημίωση σταματάει εκεί. Δεν είναι κακοήθεια της εταιρείας, είναι ο τρόπος που δουλεύει ο έλεγχος.

Τη συναντάτε τέλος στην περίοδο αναμονής, που είναι ξαδέρφη της. Ένα πρόγραμμα μπορεί να μην πληρώνει νοσηλεία για ένα διάστημα στην αρχή, ούτε τοκετό πριν περάσει ένα μεγαλύτερο διάστημα. Τα διαστήματα τα γράφουν οι όροι. Έτσι κόβονται οι παθήσεις που ήδη «έτρεχαν» όταν υπογράψατε.

Ένα παράδειγμα

Η Δήμητρα είναι 40 ετών, δασκάλα στην Πάτρα, μη καπνίστρια. Ζητάει νοσοκομειακό πρόγραμμα με δίκλινο και απαλλαγή 1.500 ευρώ. Για μέτρο, η ΕΑΕΕ δίνει για το 2024 ατομικά ασφάλιστρα υγείας 848.105.788 ευρώ για 1.221.998 ασφαλισμένους («Ασφαλίσεις Υγείας: Παραγωγή Ασφαλίστρων, έρευνα έτους 2024»). Αυτό κάνει περίπου 694 ευρώ για κάθε ασφαλισμένο τον χρόνο, μέσος όρος όλων των ηλικιών και όλων των προγραμμάτων. Την τιμή για τη Δήμητρα τη δίνει η προσφορά.

Στη δήλωση υγείας γράφει δύο πράγματα: θυρεοειδίτιδα Χασιμότο με ένα χάπι την ημέρα, και έναν υπέρηχο που έδειξε μικρή πέτρα στη χολή, χωρίς ενοχλήσεις. Τα ποσά από εδώ και κάτω είναι υποθετικά. Έστω ότι η εταιρεία τη δέχεται με 800 ευρώ τον χρόνο και με δύο γραπτές εξαιρέσεις: θυρεοειδής και χοληδόχος κύστη, μόνιμα.

Τι σημαίνει αυτό στην πράξη. Αν η Δήμητρα χειρουργηθεί για τη χολή σε δύο χρόνια, θα πληρώσει μόνη της. Έστω ότι μια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ιδιωτικό νοσοκομείο, με δίκλινο, κοστίζει 4.000 ευρώ. Το κόστος αυτό είναι δικό της εξ ολοκλήρου. Αν όμως πάθει κάτι άλλο, ένα ατύχημα, μια σκωληκοειδίτιδα, ένα καρδιολογικό, καλύπτεται κανονικά, με την απαλλαγή των 1.500 ευρώ.

Η Δήμητρα ρωτάει αν συμφέρει να μην πει τίποτα. Δεν συμφέρει. Αν αποκρύψει τη χολή και χειρουργηθεί, η εταιρεία θα βρει τον υπέρηχο. Οι όροι εξαιρούν τις προϋπάρχουσες παθήσεις, και η απόκρυψη με δόλο δίνει στην εταιρεία δικαίωμα να καταγγείλει το συμβόλαιο. Θα έχει δώσει τα ασφάλιστρα και θα πληρώσει και το νοσοκομείο, και το χειρότερο, μπορεί να χάσει όλο το συμβόλαιο, μαζί με τις καλύψεις που χρειάζεται πραγματικά.

Δεύτερη σκέψη της: να βγάλει τη χολή πρώτα με δημόσιο νοσοκομείο και να ασφαλιστεί μετά. Δουλεύει, αλλά όχι πάντα. Μια πάθηση που θεραπεύτηκε οριστικά και έχει περάσει καιρός, κάποιες εταιρείες μπορεί να τη δεχτούν χωρίς εξαίρεση. Ο θυρεοειδής της όμως δεν θεραπεύεται, άρα η εξαίρεση εκεί μένει σε κάθε εταιρεία που θα ρωτήσει.

Τι λέει ο νόμος

Ο ν. 2496/1997 άρ. 3 λέει ότι, όταν υπογράφετε, οφείλετε να δηλώσετε όλα τα στοιχεία που ξέρετε και που είναι αντικειμενικά σημαντικά για τον κίνδυνο. Αν η εταιρεία ρώτησε με σαφείς γραπτές ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι μόνο αυτά επηρεάζουν την εκτίμησή της. Δεν μπορεί να επικαλεστεί ερώτηση που έμεινε αναπάντητη, ούτε ατέλειες στις απαντήσεις, εκτός αν έγιναν από πρόθεση (παρ. 1 και 2). Ο νόμος κάνει και μια διάκριση που σας συμφέρει να ξέρετε.

Οι κανόνες για την παράλειψη από αμέλεια (παρ. 3 έως 5) δεν εφαρμόζονται στις ασφαλίσεις ασθενειών (παρ. 8). Αν όμως η απόκρυψη ήταν με δόλο, η εταιρεία μπορεί να καταγγείλει το συμβόλαιο μέσα σε έναν μήνα αφότου το μάθει, και δεν πληρώνει για ό,τι συμβεί μέσα σε αυτόν τον μήνα (παρ. 6). Η καταγγελία για δόλο ισχύει αμέσως (παρ. 7).

Ο νόμος δίνει επίσης προθεσμία στην εταιρεία: τον έναν μήνα από τη στιγμή που έμαθε. Στην πράξη, όποιος συμπλήρωσε τη δήλωση σωστά κοιμάται ήσυχος, και όποιος την άφησε στον ασφαλιστή να τη γεμίσει «όπως ξέρει αυτός» έχει πρόβλημα.

Τι να προσέξετε

  • Γράψτε τα όλα, ακόμη και τα ασήμαντα. Ένα χάπι για την πίεση δεν θα σας κοστίσει το συμβόλαιο. Μια σιωπή για το ίδιο χάπι μπορεί να το κοστίσει. Συμπληρώστε εσείς το έντυπο, με το χέρι σας, και κρατήστε αντίγραφο.
  • Ζητήστε τις εξαιρέσεις γραπτά, πριν πληρώσετε. Πρέπει να φαίνονται στην ίδια τη σελίδα του συμβολαίου, με σαφή διατύπωση. Προφορικό «μην ανησυχείτε, θα σας το καλύψουν» δεν υπάρχει.
  • Η αλλαγή εταιρείας μηδενίζει τον χρόνο σας. Ό,τι σας βρήκαν στα δέκα χρόνια που ήσασταν αλλού είναι πλέον προϋπάρχον για τη νέα εταιρεία. Γι αυτό το πρόγραμμα υγείας αγοράζεται νέος και κρατιέται.
  • Ζητήστε επανεξέταση της εξαίρεσης. Κάποιες εταιρείες μπορεί να την άρουν μετά από καθαρά χρόνια, αν στείλετε εξετάσεις. Μπορεί να μην το προτείνουν μόνες τους. Ρωτήστε το εσείς.

Οι τιμές που τυπώνουν οι εταιρείες είναι για υγιή άνθρωπο. Δείτε πρώτα τον μέσο όρο της αγοράς και αυτές τις τιμές στη σύγκριση ασφάλειας υγείας, και μετά ρωτήστε δύο ή τρεις εταιρείες τι κάνουν με τη δική σας περίπτωση.

Νόμοι που αναφέρει το άρθρο: ν. 2496/1997 άρ. 3

Δημοσιεύτηκε 13 Σεπτεμβρίου 2026. Επόμενος έλεγχος 13 Σεπτεμβρίου 2027.