Με μια ματιά

Πώς συνδυάζεται η ασφάλεια υγείας με τον ΕΟΠΥΥ;

Η ασφάλεια υγείας με ΕΟΠΥΥ πληρώνει δεύτερη: σε συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική ο ΕΟΠΥΥ δίνει πρώτος ένα κλειστό ποσό ανά περιστατικό και η ασφαλιστική πληρώνει το υπόλοιπο. Σε κάποια νοσοκομειακά προγράμματα το ποσό του ΕΟΠΥΥ μετράει μέσα στην απαλλαγή, και αν την καλύπτει, δεν πληρώνετε απαλλαγή.

  • Ο ΕΟΠΥΥ πληρώνει στα ιδιωτικά νοσοκομεία ένα κλειστό ποσό ανά περιστατικό. Έστω επέμβαση 8.000 € με συμμετοχή του ταμείου 2.000 €: το ταμείο πληρώνει το ένα τέταρτο.
  • Ένα συμβόλαιο που δηλώνεται ως «δευτερεύον» μπορεί να κοστίζει λιγότερο από το ίδιο συμβόλαιο ως πρώτο, γιατί η εταιρεία πληρώνει μόνο ό,τι μένει.
  • Σε κάποια νοσοκομειακά προγράμματα η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ μετράει μέσα στην απαλλαγή. Στο Υγεία OPTIMUM της Interlife, αν ο ΕΟΠΥΥ καλύψει την απαλλαγή, η εταιρεία δεν την κρατά1.
  • Η πρωτοβάθμια περίθαλψη μοιράζεται αλλιώς. Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει εξετάσεις με παραπομπή και συμμετοχή. Δημοσιευμένα προγράμματα πρόληψης ξεκινούν από 18 € τον χρόνο για ένα check up στη NN και 50 € τον χρόνο για το LIFE Care της Interlife23.
  • Μπορείτε να έχετε ιδιωτική ασφάλεια και χωρίς ταμείο: οι όροι του Υγεία OPTIMUM μιλούν για τον κοινωνικό φορέα «εφόσον διαθέτει» ο ασφαλισμένος1. Η αίτηση όμως συχνά ρωτά, και η απάντηση μπορεί να αλλάζει τιμή ή όρους.

Η ουσία

Η ασφάλεια υγείας με ΕΟΠΥΥ δεν είναι δύο ξεχωριστά πράγματα που τυχαίνει να τα έχετε και τα δύο. Είναι ένας λογαριασμός που περνάει από δύο χέρια: πρώτα του ταμείου, μετά της ασφαλιστικής. Όταν το κάνετε με αυτή τη σειρά, το ιδιωτικό συμβόλαιο μπορεί να κοστίζει λιγότερο και, σε κάποια συμβόλαια, η απαλλαγή σας μικραίνει ή μηδενίζεται. Όταν το κάνετε ανάποδα, πληρώνετε την απαλλαγή χωρίς λόγο. Αυτός ο οδηγός είναι για όποιον έχει ΑΜΚΑ, έχει ή σκέφτεται ένα νοσοκομειακό πρόγραμμα, και δεν ξέρει ποιο από τα δύο ενεργοποιεί πρώτο την ημέρα που κάτι συμβαίνει.

Τι πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ και τι δεν πληρώνει

Ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας είναι το ταμείο όλων μας. Αν εργάζεστε, αν είστε ελεύθερος επαγγελματίας με ενήμερες εισφορές, αν είστε συνταξιούχος ή προστατευόμενο μέλος, έχετε ασφαλιστική ικανότητα και καλύπτεστε.

Στα δημόσια νοσοκομεία η κάλυψη είναι ουσιαστικά πλήρης. Η νοσηλεία, το χειρουργείο, τα φάρμακα, η εντατική δεν σας κοστίζουν τίποτα σχεδόν. Πληρώνετε μικρά ποσά, όπως τη συμμετοχή στα φάρμακα όταν βγείτε.

Στα ιδιωτικά νοσοκομεία τα πράγματα είναι τελείως άλλα. Ο ΕΟΠΥΥ έχει σύμβαση με πολλές ιδιωτικές κλινικές, αλλά πληρώνει με κλειστά ποσά ανά διάγνωση, τα λεγόμενα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια. Κάθε περιστατικό έχει μια τιμή, και αυτή η τιμή ορίστηκε για ένα δημόσιο σύστημα. Η ιδιωτική κλινική μπορεί να χρεώνει πολύ περισσότερα. Τη διαφορά τη ζητάει από εσάς ή από την ασφαλιστική σας.

Ένα παράδειγμα που το κάνει καθαρό, με υποθετικά ποσά. Έστω μια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ιδιωτική κλινική της Αθήνας, με δύο διανυκτερεύσεις σε δίκλινο, με λογαριασμό 8.000 €. Έστω ότι ο ΕΟΠΥΥ βάζει 2.000 €, ανάλογα με το πώς κωδικοποιηθεί το περιστατικό. Τα υπόλοιπα 6.000 € κάποιος πρέπει να τα πληρώσει.

Τρία πράγματα ο ΕΟΠΥΥ δεν τα καλύπτει στην ιδιωτική κλινική. Τη διαφορά της θέσης, δηλαδή το δίκλινο και το μονόκλινο πάνω από τον θάλαμο. Τις αμοιβές των γιατρών πέρα από το κλειστό νοσήλιο. Και τα υλικά που η κλινική χρεώνει χωριστά, όπως ειδικές προθέσεις και αναλώσιμα.

Γιατί η αίτηση ρωτάει «έχετε ταμείο»

Η αίτηση ασφάλισης υγείας ρωτά συχνά για τον κύριο ασφαλιστικό σας φορέα. Δεν είναι στατιστική. Είναι τιμή.

Η εταιρεία που ξέρει ότι έχετε ΕΟΠΥΥ υπολογίζει ότι σε κάθε νοσηλεία θα μπει στον λογαριασμό ένα τρίτο χέρι. Ο κίνδυνος που αναλαμβάνει είναι μικρότερος, και η τιμή μπορεί να είναι χαμηλότερη. Δεν βρήκαμε δημόσια στοιχεία για το πόσο. Μια εταιρεία μπορεί να το δείχνει ως έκπτωση, ή ως δύο διαφορετικά προγράμματα, ένα για όσους έχουν ταμείο και ένα για τους υπόλοιπους.

Άλλη επιβραβεύει τη χρήση του ταμείου. Στο Υγεία OPTIMUM της Interlife, όταν ο ΕΟΠΥΥ πληρώσει πρώτος περισσότερα από την απαλλαγή, η εταιρεία δίνει επίδομα καλής χρήσης ίσο με το 20% του ποσού που κάλυψε το ταμείο μετά την απαλλαγή, ως το όριο του πίνακα καλύψεων1.

Το αντίστροφο ισχύει επίσης. Αν δηλώσετε ΕΟΠΥΥ και μετά νοσηλευτείτε χωρίς να ενεργοποιήσετε το ταμείο, η εταιρεία θα το δει. Ένα συμβόλαιο μπορεί να μειώνει την αποζημίωση κατά το ποσό που θα είχε πληρώσει ο ΕΟΠΥΥ, ή να ζητά το ταμείο για κάποιες παροχές: στο Υγεία OPTIMUM, για τα φάρμακα της χημειοθεραπείας χωρίς χρήση του ταμείου, πληρώνετε εσείς το 30%1. Άλλο μπορεί απλώς να σας κρατά την απαλλαγή ολόκληρη. Δεν είναι τιμωρία, είναι ο όρος που αγοράσατε.

Ο όρος που αξίζει 1.500 ευρώ: η απαλλαγή μικραίνει ή μηδενίζεται

Αυτός είναι από τους πιο συμφέροντες όρους στην ασφάλεια υγείας και από τους λιγότερο γνωστούς.

Κάποια νοσοκομειακά προγράμματα γράφουν, με διαφορετικά λόγια το καθένα, τι γίνεται με την απαλλαγή όταν στη νοσηλεία έχει συμμετάσχει άλλος ασφαλιστικός φορέας. Στους όρους του Υγεία OPTIMUM της Interlife, το άρθρο 4 λέει δύο πράγματα1. Αν ο άλλος φορέας πλήρωσε τουλάχιστον όσο η απαλλαγή, η εταιρεία πληρώνει τη διαφορά χωρίς να κρατήσει απαλλαγή: το 100% σε νοσοκομείο συμβεβλημένο με την εταιρεία και το 80% σε μη συμβεβλημένο. Αν πλήρωσε λιγότερο, η απαλλαγή μειώνεται κατά όσα πλήρωσε ο φορέας.

Δηλαδή: αν περάσετε πρώτα από τον ΕΟΠΥΥ, η συμμετοχή του μετράει μέσα στην απαλλαγή σας.

Γιατί το κάνει η εταιρεία. Επειδή της συμφέρει. Έστω η χολοκυστεκτομή των 8.000 €, με απαλλαγή 1.500 €. Χωρίς τον ΕΟΠΥΥ, η εταιρεία πληρώνει 6.500 € και εσείς 1.500 €. Αν μπει πρώτα ο ΕΟΠΥΥ με 2.000 €, με όρο σαν του άρθρου 4, η εταιρεία πληρώνει 6.000 € και εσείς τίποτα. Η εταιρεία πληρώνει λιγότερα, εσείς δεν πληρώνετε απαλλαγή, και το ταμείο μπαίνει σε κάθε περιστατικό.

Τι σημαίνει αυτό για εσάς πρακτικά. Με απαλλαγή κοντά στο ποσό που βάζει ο ΕΟΠΥΥ για το περιστατικό σας, η συμμετοχή του ταμείου μπορεί να την καλύψει ολόκληρη. Με πολύ μεγάλη απαλλαγή, το ταμείο καλύπτει μόνο ένα μέρος της, και τα υπόλοιπα είναι δικά σας. Στην πράξη η σειρά είναι αυτή: μπαίνετε σε συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ κλινική, η κλινική ανοίγει φάκελο ΕΟΠΥΥ, και η ασφαλιστική εκκαθαρίζει στο τέλος τη διαφορά.

Ο όρος δεν υπάρχει σε όλα τα συμβόλαια και συνήθως δεν γράφεται με τη φράση «μηδενίζεται η απαλλαγή». Θα τον βρείτε στο κεφάλαιο για την απαλλαγή ή σε ένα άρθρο με τίτλο σαν «συμμετοχή άλλου φορέα». Ζητήστε τον από τον διαμεσολαβητή σας γραπτά, με το νούμερο του άρθρου, πριν υπογράψετε. Είναι το ένα πράγμα που αλλάζει τον υπολογισμό της απαλλαγής, όπως τον περιγράφει ο οδηγός για το νοσοκομειακό πρόγραμμα.

Η διαδικασία στο νοσοκομείο, βήμα βήμα

Η θεωρία τελειώνει στην είσοδο του νοσοκομείου. Να τι γίνεται στην πράξη.

Πριν μπείτε. Αν η νοσηλεία είναι προγραμματισμένη, τηλεφωνείτε στην ασφαλιστική σας και ζητάτε προέγκριση. Δίνετε τη διάγνωση, το νοσοκομείο και την ημερομηνία. Η εταιρεία σας λέει αν το νοσοκομείο είναι συμβεβλημένο με αυτήν και τι ποσοστό πληρώνει εκεί. Την ίδια στιγμή ρωτάτε ρητά: «θα χρησιμοποιήσω τον ΕΟΠΥΥ, τι γίνεται με την απαλλαγή;». Κρατάτε όνομα και ώρα.

Στο γραφείο κίνησης. Δίνετε τρία πράγματα: ταυτότητα, ΑΜΚΑ και το ασφαλιστήριό σας. Λέτε στην υπάλληλο ότι θέλετε να ανοίξει φάκελος ΕΟΠΥΥ και παράλληλα φάκελος ιδιωτικής ασφάλισης. Αυτή η πρόταση είναι όλη η δουλειά. Αν δεν την πείτε, η κλινική μπορεί να ανοίξει μόνο τον ιδιωτικό φάκελο.

Η θέση. Υπογράφετε για τη θέση που έχετε στο συμβόλαιο, όχι για την καλύτερη που είναι διαθέσιμη. Ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει με βάση τον θάλαμο. Ό,τι είναι πάνω από αυτόν είναι δικό σας ή της ασφαλιστικής σας.

Μέσα. Κρατάτε αντίγραφα από κάθε χαρτί που υπογράφετε. Αν σας ζητήσουν να υπογράψετε ιδιωτικό συμφωνητικό αμοιβής με τον χειρουργό, διαβάστε το ποσό και ρωτήστε αν θα πάρετε παραστατικό. Μια αμοιβή χωρίς παραστατικό δύσκολα αποζημιώνεται.

Στο εξιτήριο. Παίρνετε τον αναλυτικό λογαριασμό, το ιατρικό ιστορικό, τη γνωμάτευση με τη διάγνωση και τις αποδείξεις. Ο λογαριασμός πρέπει να δείχνει χωριστά τι πλήρωσε ο ΕΟΠΥΥ και τι μένει. Αν δεν το δείχνει, ζητήστε το.

Μετά. Ο νόμος ζητά να ειδοποιήσετε την εταιρεία μέσα σε οκτώ ημέρες από τότε που μάθατε το περιστατικό, και να δώσετε τα έγγραφα που σας ζητά (ν. 2496/1997, άρθρο 7 παρ. 1)4. Η εταιρεία πρέπει να πληρώσει χωρίς υπαίτια καθυστέρηση (άρθρο 7 παρ. 7)4.

Σε επείγον περιστατικό, τα παραπάνω γίνονται ανάποδα και δεν φταίει κανείς. Τηλεφωνήστε στην εταιρεία μέσα στις πρώτες ημέρες, όχι στο τέλος.

Πού ο ΕΟΠΥΥ αρκεί και πού όχι

Η σύγκριση δεν είναι «δημόσιο εναντίον ιδιωτικό». Είναι ανά είδος περιστατικού.

Ογκολογία και χημειοθεραπείες. Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει τα ογκολογικά φάρμακα, και τα καλύπτει καλά. Το δημόσιο σύστημα έχει πραγματική τεχνογνωσία εδώ. Η ιδιωτική ασφάλεια προσθέτει ταχύτητα, δεύτερη γνώμη και άνεση, όχι καλύτερο φάρμακο.

Επείγοντα και τραύμα. Πηγαίνετε στο εφημερεύον δημόσιο νοσοκομείο. Είναι το σωστό, και ό,τι έχετε πληρώσει σε ιδιωτικό συμβόλαιο δεν αλλάζει αυτή τη συμβουλή. Η μεταφορά σε ιδιωτική κλινική γίνεται μετά τη σταθεροποίηση, αν τη θέλετε.

Προγραμματισμένα χειρουργεία. Εδώ είναι η μεγάλη διαφορά. Μια αρθροπλαστική ισχίου στο δημόσιο μπορεί να έχει αναμονή μηνών. Στην ιδιωτική κλινική μπορεί να γίνει πολύ πιο γρήγορα, και εκεί το συμβόλαιο πληρώνει τον εαυτό του.

Τοκετός. Ο ΕΟΠΥΥ δίνει επίδομα τοκετού. Η ιδιωτική κλινική κοστίζει πολύ περισσότερο, και τα ιδιωτικά προγράμματα έχουν δικούς τους περιορισμούς. Στους όρους του Υγεία OPTIMUM, για παράδειγμα, η εγκυμοσύνη και ο τοκετός εξαιρούνται από τα έξοδα νοσηλείας, εκτός αν οι ειδικοί όροι λένε κάτι άλλο, και υπάρχει εφάπαξ επίδομα τοκετού μετά από 24 μήνες συνεχούς ασφάλισης1.

Εξετάσεις ρουτίνας. Ο ΕΟΠΥΥ τις καλύπτει με ηλεκτρονική παραπομπή από τον γιατρό σας και συμμετοχή. Το εμπόδιο δεν είναι το κόστος, είναι το ραντεβού και το μηνιαίο πλαφόν των συμβεβλημένων κέντρων, που μπορεί να εξαντληθεί πριν τελειώσει ο μήνας.

Το νοσοκομειακό κρεβάτι στο σπίτι. Μετά το εξιτήριο, ένας κατάκοιτος ασθενής χρειάζεται συχνά κρεβάτι νοσοκομειακού τύπου. Εδώ πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ, ως θεραπευτικό μέσο. Για ηλεκτροκίνητο πλήρες κρεβάτι, με κωδικό 00586, αποζημιώνει έως 1.000 €, και η δική σας συμμετοχή είναι 25%5. Για το απλό χειροκίνητο, με κωδικό 00493, το όριο είναι 225 €5. Τη γνωμάτευση τη γράφει νευρολόγος ή φυσίατρος, για μια από τις διαγνώσεις του καταλόγου, όπως παραπληγία, σκλήρυνση κατά πλάκας ή εγκεφαλική παράλυση. Γράφει ρητά ότι ο ασθενής είναι κατάκοιτος, αλλιώς ο ΕΟΠΥΥ δεν τη δέχεται6. Η ιδιωτική ασφάλεια πληρώνει κυρίως τη νοσηλεία μέσα στο νοσοκομείο. Ρωτήστε αν το δικό σας πρόγραμμα δίνει κάτι για εξοπλισμό στο σπίτι.

Η πρωτοβάθμια περίθαλψη: η πιο φθηνή γέφυρα

Ανάμεσα στον ΕΟΠΥΥ και στο νοσοκομειακό πρόγραμμα υπάρχει ένα τρίτο, πολύ φθηνό προϊόν: το πρόγραμμα διαγνωστικών και πρωτοβάθμιας φροντίδας. Επισκέψεις σε συμβεβλημένους γιατρούς με μικρή ή μηδενική χρέωση, εξετάσεις σε δίκτυο κέντρων, ένα ετήσιο check-up.

Κάποιες εταιρείες δημοσιεύουν τις τιμές τους. Η Μινέττα δίνει το MINETTA Aid στα 60 € τον χρόνο για ένα άτομο και το Aid Plus στα 125 €, με 120 € και 250 € για την οικογένεια7. Η NN δίνει ένα check up τον χρόνο με το Check Up+ στα 18 €2. Η Interlife δίνει το LIFE Care στα 50 € τον χρόνο και το DIAGNOSIS Care από 8,67 € τον μήνα3.

Για λίγες δεκάδες ευρώ τον χρόνο δεν αγοράζετε ασφάλεια. Αγοράζετε το να μη μετράτε ραντεβού και πλαφόν. Κάποια νοσοκομειακά προγράμματα περιλαμβάνουν ήδη επισκέψεις και εξετάσεις, ενώ άλλα τις εξαιρούν, όπως το Υγεία OPTIMUM, που εξαιρεί τα check-up εκτός αν οι ειδικοί όροι λένε κάτι άλλο1. Πριν αγοράσετε χωριστό πρόγραμμα, δείτε αν το έχετε ήδη μέσα.

Χρόνια νοσήματα, φάρμακα και ο κανόνας της προϋπάρχουσας

Σε ένα χρόνιο νόσημα, ο ΕΟΠΥΥ είναι ο βασικός σας φορέας και θα μείνει. Τα φάρμακα υψηλού κόστους δίνονται από τα φαρμακεία του οργανισμού με μηδενική ή πολύ μικρή συμμετοχή, και μια ιδιωτική εταιρεία δύσκολα έχει αντίστοιχο δίκτυο. Η συμμετοχή στα κοινά φάρμακα εξαρτάται από τη νόσο, και μηδενίζεται σε κατάλογο παθήσεων που ορίζεται κεντρικά.

Το ιδιωτικό συμβόλαιο κάνει κάτι άλλο σε αυτή την περίπτωση, και είναι σημαντικό να το ξέρετε πριν το αγοράσετε. Συνήθως δεν θα καλύψει τη νόσο που είχατε πριν μπείτε. Στους όρους του Υγεία OPTIMUM, για παράδειγμα, μια προϋπάρχουσα κατάσταση καλύπτεται μόνο αν τη δηλώσατε με σαφήνεια στο ιατρικό ερωτηματολόγιο και η εταιρεία τη δέχτηκε χωρίς εξαίρεση, ίσως με πρόσθετο ασφάλιστρο1. Ένας διαβητικός μπορεί να ασφαλιστεί, αλλά συχνά όχι για τον διαβήτη και τις επιπλοκές του.

Αυτό δημιουργεί μια κατανομή που έχει λογική. Ο ΕΟΠΥΥ κρατά το χρόνιο. Η ασφαλιστική κρατά το καινούργιο και το απρόβλεπτο, το χειρουργείο που δεν περίμενε κανείς. Και τα δύο μαζί καλύπτουν μια ζωή καλύτερα από το καθένα μόνο του.

Αν πάσχετε ήδη από κάτι, δηλώστε το. Ο πειρασμός να μην το γράψετε στο ερωτηματολόγιο είναι μεγάλος και το κόστος τεράστιο. Αν το κρύψετε εν γνώσει σας, ο νόμος δίνει στην εταιρεία δικαίωμα να καταγγείλει το συμβόλαιο μέσα σε έναν μήνα από τότε που το έμαθε, και την απαλλάσσει από την πληρωμή για περιστατικό που συμβαίνει σε αυτό το διάστημα (ν. 2496/1997, άρθρο 3 παρ. 6)4. Με δηλωμένη πάθηση παίρνετε συμβόλαιο με εξαίρεση. Με αδήλωτη παίρνετε συμβόλαιο χωρίς αξία.

Οι έξι ερωτήσεις πριν υπογράψετε

Κρατήστε τις και ρωτήστε τες με αυτή τη σειρά. Απαντήσεις γραπτές, όχι στο τηλέφωνο.

  1. Το πρόγραμμα τιμολογείται ως πρωτεύον ή ως δευτερεύον, και ποια είναι η διαφορά στο ασφάλιστρο;
  2. Σε ποιο άρθρο των όρων γράφεται τι γίνεται με την απαλλαγή όταν συμμετέχει άλλος φορέας;
  3. Τι γίνεται αν το νοσοκομείο δεν είναι συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ αλλά είναι με εσάς;
  4. Τι γίνεται αν χάσω την ασφαλιστική μου ικανότητα, και πρέπει να σας το δηλώσω;
  5. Η απαλλαγή είναι ανά έτος ή ανά νοσηλεία, και μετράει η συμμετοχή του ταμείου μέσα σε αυτήν;
  6. Ποια προθεσμία έχω για τη δήλωση και ποια για τα δικαιολογητικά, όταν περιμένω πρώτα την εκκαθάριση του ΕΟΠΥΥ;

Η έκτη είναι η πιο πρακτική και η λιγότερο γνωστή. Ο νόμος ζητά ειδοποίηση μέσα σε οκτώ ημέρες4, ενώ τα έγγραφα του ταμείου μπορεί να αργήσουν. Ρωτήστε αν η εταιρεία δέχεται τη δήλωση πρώτα και τα χαρτιά μετά.

Τι λέει ο νόμος

Η σχέση του ΕΟΠΥΥ με το ιδιωτικό συμβόλαιο ορίζεται κυρίως στη σύμβαση, και γι’ αυτό διαφέρει από εταιρεία σε εταιρεία.

Ο ν. 2496/1997 για την ασφαλιστική σύμβαση δίνει όμως δύο εργαλεία. Το άρθρο 2 υποχρεώνει την εταιρεία να σας παραδώσει τους όρους μαζί με το ασφαλιστήριο (παρ. 4). Αν το ασφαλιστήριο διαφέρει από την αίτησή σας, έχετε έναν μήνα να αντιταχθείτε γραπτά, εφόσον η εταιρεία σάς ενημέρωσε για τη διαφορά και σας έδωσε υπόδειγμα δήλωσης εναντίωσης, και αν δεν το έκανε, η διαφορά δεν σας δεσμεύει (παρ. 5)4. Αν σας πουλήθηκε ένα «δευτερεύον» πρόγραμμα και το ασφαλιστήριο δεν γράφει τον όρο για την απαλλαγή που σας υποσχέθηκαν, αυτή είναι η προθεσμία σας.

Το δεύτερο εργαλείο είναι το άρθρο 3: τα στοιχεία για τα οποία η εταιρεία έκανε σαφείς γραπτές ερωτήσεις θεωρούνται τα μόνα που επηρεάζουν την κρίση της και την αποδοχή του κινδύνου (παρ. 1)4. Απαντήστε σε κάθε ερώτηση με ακρίβεια, και κρατήστε αντίγραφο του ερωτηματολογίου.

Και μια αρχή που γράφουν και οι όροι: δεν εισπράττετε τα ίδια έξοδα δύο φορές. Στο Υγεία OPTIMUM, όσα παίρνετε από την εταιρεία και από άλλο φορέα μαζί δεν μπορούν να ξεπερνούν όσα πράγματι δαπανήσατε1. Αυτό δεν ισχύει για τα επιδόματα, που είναι σταθερά ποσά και όχι έξοδα: το ημερήσιο νοσοκομειακό επίδομα πληρώνεται ό,τι κι αν έδωσε το ταμείο.

Τι δείχνουν τα δημόσια στοιχεία

Δεν βρήκαμε δημόσια στοιχεία για το πόσο φθηνότερο είναι ένα πρόγραμμα ως δευτερεύον. Υπάρχουν όμως στοιχεία για το πόσοι έχουν ιδιωτική ασφάλεια υγείας, για το πόσα πληρώνουν τα προγράμματα με συμμετοχή και για το πόσο ακρίβυνε η ασφάλιση υγείας.

Τι μετράμε Νούμερο
Ασφαλισμένοι σε ατομικά προγράμματα υγείας, τέλος 2024 1.221.9988
Ασφαλισμένοι σε ομαδικά προγράμματα υγείας, τέλος 2024 1.666.5698
Αποζημιώσεις ανά ασφαλισμένο το 2024, προγράμματα με συμμετοχή και κεφάλαιο πάνω από 150.000 € περίπου 458 €8
Αποζημιώσεις ανά ασφαλισμένο το 2024, προγράμματα 100% με κεφάλαιο πάνω από 150.000 € περίπου 738 €8
Δείκτης τιμών ασφάλισης υγείας, με το 2015 στο 100 100 ως το 2022, 128,93 το 20259
Υγεία OPTIMUM της Interlife, δημοσιευμένη τιμή από 16,75 € τον μήνα10

Η διαφορά ανάμεσα στις δύο γραμμές των αποζημιώσεων είναι ο λόγος που ένα πρόγραμμα με απαλλαγή ή συμμετοχή κοστίζει λιγότερο: πληρώνει λιγότερα ανά ασφαλισμένο.

Τι κάνει όμως ο ΕΟΠΥΥ στην απαλλαγή σας; Έστω νοσηλεία 8.000 € σε νοσοκομείο συμβεβλημένο και με τον ΕΟΠΥΥ και με την εταιρεία, με συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ 2.000 € και όρο σαν το άρθρο 4 του Υγεία OPTIMUM. Τα δικά σας ποσά, ανά απαλλαγή, είναι αυτά:

Απαλλαγή Δικά σας χωρίς ΕΟΠΥΥ Δικά σας με ΕΟΠΥΥ
1.500 € 1.500 € 0 €
3.000 € 3.000 € 1.000 €
6.000 € 6.000 € 4.000 €
10.000 € 8.000 € 6.000 €

Η τελευταία στήλη δείχνει ότι ο ΕΟΠΥΥ βοηθά σε κάθε απαλλαγή, αλλά τη μηδενίζει μόνο όταν το ποσό του την καλύπτει. Με απαλλαγή κοντά στο ποσό του ταμείου κερδίζετε τα περισσότερα.

Προσοχή όμως στο τίμημα του ρίσκου. Ο όρος προϋποθέτει ότι το νοσοκομείο είναι συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ και ότι το περιστατικό γίνεται δεκτό από το ταμείο. Αν χρειαστείτε κλινική εκτός σύμβασης, ή αν ο ΕΟΠΥΥ απορρίψει το περιστατικό, η απαλλαγή ισχύει ολόκληρη και είναι δική σας.

Ένα παράδειγμα

Η Δήμητρα είναι 38 ετών, δασκάλα στη Λάρισα, μη καπνίστρια, με ΕΟΠΥΥ από τον ΕΦΚΑ. Θέλει νοσοκομειακό πρόγραμμα γιατί η μητέρα της περίμενε επτά μήνες για ένα γόνατο. Τα ποσά που ακολουθούν είναι υποθετικά.

Έστω ότι παίρνει δύο προσφορές. Η πρώτη είναι δίκλινο με απαλλαγή 1.500 €, στα 800 € τον χρόνο. Η δεύτερη είναι το ίδιο πρόγραμμα με απαλλαγή 6.000 €, στα 400 €. Και στις δύο ρωτάει το ίδιο: «τι γίνεται με την απαλλαγή αν μπει ο ΕΟΠΥΥ;».

Η πρώτη εταιρεία της απαντά ότι η απαλλαγή ισχύει πάντα, ανεξάρτητα από το ταμείο. Η δεύτερη της στέλνει ένα άρθρο σαν το άρθρο 4 του Υγεία OPTIMUM: η συμμετοχή του ταμείου μετράει μέσα στην απαλλαγή.

Κάνει τα νούμερα για ένα σενάριο, μια αρθροσκόπηση γόνατος σε κλινική της Λάρισας συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ, με λογαριασμό 4.500 €. Έστω ότι ο ΕΟΠΥΥ βάζει 1.100 €.

Με την πρώτη προσφορά: μπαίνει ο ΕΟΠΥΥ, αλλά η εταιρεία κρατά ολόκληρη την απαλλαγή από τα 3.400 € που μένουν. Η Δήμητρα δίνει 1.500 €.

Με τη δεύτερη: η απαλλαγή των 6.000 € μειώνεται κατά 1.100 € σε 4.900 €, πάνω από τα 3.400 € που μένουν μετά τον ΕΟΠΥΥ. Η εταιρεία δεν πληρώνει τίποτα, και η Δήμητρα δίνει 3.400 €.

Σε δέκα χρόνια η δεύτερη προσφορά της κοστίζει 4.000 € λιγότερα σε ασφάλιστρα, χωρίς αυξήσεις. Μία τέτοια νοσηλεία τρώει σχεδόν τη μισή διαφορά, και μια μεγάλη επέμβαση μπορεί να τη φάει όλη. Διαλέγει τη δεύτερη, αλλά κρατάει 6.000 € σε προθεσμιακό λογαριασμό. Ξέρει ότι η απαλλαγή, μείον ό,τι βάλει το ταμείο, είναι δική της, και ότι εκτός ΕΟΠΥΥ είναι ολόκληρη δική της. Το συμβόλαιο είναι φθηνό επειδή εκείνη κρατάει το ρίσκο, και εκείνη ξέρει ότι το κρατάει.

Τα λάθη που κοστίζουν

  1. Δεν λέτε στο γραφείο κίνησης ότι θέλετε φάκελο ΕΟΠΥΥ. Η κλινική ανοίγει μόνο τον ιδιωτικό φάκελο, το ταμείο δεν μπαίνει ποτέ, και η απαλλαγή σας κρατιέται ολόκληρη. Κάντε το εξής: πείτε τη φράση την ώρα της εισαγωγής και ζητήστε να γραφτεί στο έντυπο.
  2. Παίρνετε τιμή δευτερεύοντος και νοσηλεύεστε σαν να μην έχετε ταμείο. Η εταιρεία μπορεί να μειώσει την αποζημίωση κατά τη συμμετοχή που θα έβαζε ο ΕΟΠΥΥ. Η διόρθωση: αν ξέρετε ότι θα πηγαίνετε σε κλινικές εκτός ΕΟΠΥΥ, δηλώστε το από την αρχή και πάρτε πρωτεύουσα κάλυψη.
  3. Πιστεύετε ότι η μηδενική απαλλαγή είναι κανόνας της αγοράς. Δεν είναι. Είναι όρος συγκεκριμένων συμβολαίων, και συχνά μηδενίζει την απαλλαγή μόνο όταν το ποσό του ταμείου την καλύπτει. Τι κάνετε: ζητήστε τον αριθμό του άρθρου και ένα μέιλ από τον διαμεσολαβητή σας.
  4. Υπογράφετε για μονόκλινο επειδή «είναι το μόνο διαθέσιμο». Ο ΕΟΠΥΥ πληρώνει με βάση τον θάλαμο, και η εταιρεία μπορεί να κόψει ποσό ή ποσοστό στην ανώτερη θέση: στο Υγεία OPTIMUM, σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο, 15% για κάθε ανώτερη θέση1. Η λύση: ζητήστε γραπτή επιβεβαίωση από την ασφαλιστική πριν δεχτείτε το δωμάτιο.
  5. Αγοράζετε χωριστό πρόγραμμα διαγνωστικών ενώ το έχετε μέσα στο νοσοκομειακό. Πληρώνετε δύο φορές για επισκέψεις και εξετάσεις. Το σωστό: διαβάστε το κεφάλαιο της πρωτοβάθμιας στο συμβόλαιο που ήδη έχετε.
  6. Αφήνετε την ασφαλιστική ικανότητα να λήξει. Ο ελεύθερος επαγγελματίας με ληξιπρόθεσμες εισφορές χάνει τον ΕΟΠΥΥ και το μαθαίνει στο γραφείο κίνησης. Αντί γι’ αυτό: ελέγξτε την ικανότητά σας στο gov.gr πριν από κάθε προγραμματισμένη νοσηλεία.

Ο ΕΟΠΥΥ και η ιδιωτική ασφάλεια δεν ανταγωνίζονται. Ο ένας πληρώνει το κλειστό ποσό, η άλλη τη διαφορά, και εσείς πληρώνετε ό,τι περισσεύει αν δεν έχετε βάλει τη σειρά σωστά. Δείτε τις εταιρείες και τις τιμές που δημοσιεύουν στη σύγκριση ασφάλειας υγείας, και μετά ρωτήστε τη μία ερώτηση που κρίνει πόση απαλλαγή θα πληρώσετε ποτέ.

Συχνές ερωτήσεις

Αν έχω ΕΟΠΥΥ, χρειάζομαι ιδιωτική ασφάλεια υγείας;

Ο ΕΟΠΥΥ σάς καλύπτει στα δημόσια νοσοκομεία και σε ένα κλειστό ποσό στα ιδιωτικά. Η ιδιωτική ασφάλεια αγοράζει τρία πράγματα που ο ΕΟΠΥΥ δεν δίνει: επιλογή κλινικής και γιατρού, δωμάτιο, και ταχύτητα. Αν σας αρκεί το δημόσιο σύστημα και μπορείτε να περιμένετε, δεν τη χρειάζεστε. Αν όχι, τη χρειάζεστε.

Τι σημαίνει «δευτερεύουσα κάλυψη»;

Σημαίνει ότι η εταιρεία πληρώνει δεύτερη, μετά τον ΕΟΠΥΥ. Πρώτα δηλώνετε τη νοσηλεία στο ταμείο, το ταμείο πληρώνει το μέρος που του αναλογεί, και ό,τι μένει πάει στην ασφαλιστική. Το συμβόλαιο μπορεί να κοστίζει λιγότερο, γιατί η εταιρεία ξέρει ότι δεν θα πληρώσει όλο τον λογαριασμό.

Μηδενίζεται πραγματικά η απαλλαγή αν χρησιμοποιήσω τον ΕΟΠΥΥ;

Σε κάποια συμβόλαια, και είναι από τους πιο παρεξηγημένους όρους της αγοράς. Στους όρους του Υγεία OPTIMUM της Interlife, για παράδειγμα, αν ο ΕΟΠΥΥ πληρώσει τουλάχιστον όσο η απαλλαγή, η εταιρεία δεν την κρατά, και αν πληρώσει λιγότερο, η απαλλαγή μειώνεται κατά όσα πλήρωσε. Δεν το έχουν όλα τα συμβόλαια, και όσα το έχουν το γράφουν με διαφορετικά λόγια. Ζητήστε τον όρο γραπτά.

Μπορώ να πάω σε ιδιωτική κλινική με τον ΕΟΠΥΥ μόνο;

Σε συμβεβλημένη κλινική, ναι, αλλά ο ΕΟΠΥΥ πληρώνει ένα κλειστό ποσό ανά περιστατικό. Η κλινική ζητά από εσάς τη διαφορά, το δωμάτιο και τις αμοιβές των γιατρών. Έστω μια επέμβαση που κοστίζει 8.000 € και μια συμμετοχή του ταμείου 2.000 €: η διαφορά των 6.000 € είναι δική σας.

Χάνω κάτι αν δεν περάσω πρώτα από τον ΕΟΠΥΥ;

Αν το συμβόλαιο μετράει τη συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ μέσα στην απαλλαγή, χάνετε αυτό το όφελος και πληρώνετε την απαλλαγή ολόκληρη, όσο κι αν είναι. Αν έχει όρο υποχρεωτικής χρήσης του ταμείου, μπορεί να χάσετε και ένα ποσοστό της αποζημίωσης. Ρωτήστε πριν την εισαγωγή, όχι μετά το εξιτήριο.

Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει τις εξετάσεις που ζητάει η ασφαλιστική;

Τις εξετάσεις που ζητάει ο θεράπων γιατρός σας, ναι, με ηλεκτρονική παραπομπή και τη συμμετοχή που ισχύει. Τις εξετάσεις που ζητάει η ασφαλιστική για να σας δεχτεί στο συμβόλαιο, όχι. Ο έλεγχος υγείας πριν την ασφάλιση πληρώνεται από την εταιρεία ή από εσάς, ανάλογα με την πολιτική της.

Τι γίνεται αν χάσω τον ΕΟΠΥΥ;

Αν σταματήσετε να έχετε ασφαλιστική ικανότητα, για παράδειγμα από οφειλές στον ΕΦΚΑ, το ιδιωτικό συμβόλαιο συνεχίζει κανονικά. Αλλάζει όμως ο λογαριασμός: η εταιρεία πληρώνει ως πρώτη και η απαλλαγή σας ισχύει ολόκληρη. Ενημερώστε την εταιρεία, γιατί η τιμή και οι όροι μπορεί να εξαρτώνται από το αν έχετε ταμείο.

Πόσα δίνει ο ΕΟΠΥΥ για νοσοκομειακό κρεβάτι στο σπίτι;

Για ηλεκτροκίνητο πλήρες κρεβάτι, κωδικός 00586, ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει έως 1.000 € και εσείς πληρώνετε το 25%. Για το απλό χειροκίνητο, κωδικός 00493, το όριο είναι 225 €. Χρειάζεται γνωμάτευση από νευρολόγο ή φυσίατρο, μια από τις διαγνώσεις του καταλόγου, και η γνωμάτευση γράφει ότι ο ασθενής είναι κατάκοιτος.

Νόμοι που αναφέρει το άρθρο: ν. 2496/1997 άρ. 2 · ν. 2496/1997 άρ. 3 · ν. 2496/1997 άρ. 7

Πηγές

  1. ↑Interlife Ασφαλιστική, Υγεία OPTIMUM, Γενικοί και Ειδικοί Όροι: άρθρα 4, 5 και 14, εξαιρέσεις, Επίδομα Μητρότητας και χημειοθεραπείες, Νοέμβριος 2018
  2. ↑NN Hellas, Check Up+, 12 Οκτωβρίου 2026
  3. ↑Interlife, LIFE Care και DIAGNOSIS Care: πρόληψη και διαγνωστικές εξετάσεις, 12 Οκτωβρίου 2026
  4. ↑ν. 2496/1997 για την ασφαλιστική σύμβαση, άρθρα 2, 3 και 7, 1997
  5. ↑Κωδικοί ΕΟΠΥΥ νοσοκομειακών κρεβατιών, όρια και διαγνώσεις, ανάγνωση 1 Οκτωβρίου 2026
  6. ↑Advanced Healthcare: η γνωμάτευση για νοσοκομειακό κρεβάτι μέσω ΕΟΠΥΥ, 10 Σεπτεμβρίου 2025
  7. ↑Μινέττα, MINETTA Aid και Aid Plus: εξωνοσοκομειακές καλύψεις, 12 Οκτωβρίου 2026
  8. ↑ΕΑΕΕ, Έρευνα στατιστικών στοιχείων Ασφαλίσεων Υγείας 2024, πίνακας 14 και γράφημα 5, 2026
  9. ↑Eurostat, εναρμονισμένος δείκτης τιμών καταναλωτή (prc_hicp_midx), Ελλάδα, CP1253 ασφάλιση υγείας, 2015 = 100, Δεκέμβριος 2025
  10. ↑Interlife, Υγεία OPTIMUM και Υγεία MAXIMUM: τιμές, 12 Οκτωβρίου 2026

Δημοσιεύτηκε 13 Σεπτεμβρίου 2026. Επόμενος έλεγχος 13 Σεπτεμβρίου 2027.